Einzelsupervision
unter Anleitung eines psychologischen Supervisors

Siehe bitte hierzu auch das Merkblatt zum Erwerb der Zusatzbezeichnung "Psychoanalyse" oder "Psychotherapie"

Frau / Herr      	
geboren am      	
wohnhaft in      	

hat in der Zeit vom      	bis      	
die Behandlung des Patienten      	Chiffre* unter meiner Supervision durchgeführt.

Methode/Verfahren der Behandlung
 analytisch		 tiefenpsychologisch	 verhaltenstherapeutisch

Anzahl der Therapiestunden      	
Anzahl der Supervisionsstunden      	
Frequenz der Supervisionsstunden      	

Krankheitsbild (Diagnose und Hauptproblem) des Patienten
     	
     	

Die Therapie ist  abgeschlossen 		 wird weitergeführt
Die Therapie wurde abgebrochen am      	

Qualifizierender Kommentar zum Behandlungsverlauf
     	
     	

Die Behandlung war  erfolgreich
 nicht erfolgreich, ggf. Kommentar      	

Ich bestätige, dass der Behandlungsfall schriftlich dokumentiert wurde.

Ort      	Datum      			
			Stempel und Unterschrift des
			psychologischen Supervisors

Ort      	Datum      				
			Stempel und Unterschrift des zuständigen
			ärztlichen Leiters
*Anfangsbuchstaben des Nachnamens, Geburtsdatum