Bitte eigenen Briefkopf der Klinik/Praxis verwenden

Zeugnis für den regulären und abweichenden Weiterbildungsgang

Zeugnis über die Weiterbildung in der Klinischen Akut- und Notfallmedizin nach der Weiterbildungsordnung für die Ärzte Bayerns vom 24.04.2004 in der aktuellen Fassung in Verbindung mit dem ausgefüllten Dokumentationsbogen (Bitte in der Anlage beifügen)

     (Titel, Vorname, Name), geboren am       in      , absolvierte im Zeitraum vom       (Tag/Monat/Jahr) bis       (Tag/Monat/Jahr) unter meiner Anleitung im/in der       (Name der Klinik, Praxis etc.) als       (Art der Tätigkeit z. B. Weiterbildungsassistent/in etc.) die ganztägige und hauptberufliche (bzw. Umfang der Tätigkeit bei Teilzeit) Weiterbildung in der Klinischen Akut- und Notfallmedizin. Die Weiterbildung wurde nicht unterbrochen. (oder) Die Weiterbildung wurde im Zeitraum vom       (Tag/Monat/Jahr) bis       (Tag/Monat/Jahr) wegen       (z. B. Arbeitsunfähigkeit, Mutterschutz, Elternzeit, Sonderbeurlaubung, Wehrdienst, überwiegende wissenschaftliche Tätigkeit usw.; Tariflicher und gesetzlicher sowie sonstiger arbeitsrechtlicher Erholungsurlaub bis zu 6 Wochen im Kalenderjahr ist keine Unterbrechung) unterbrochen (wenn nicht zutreffend → streichen).

Hinsichtlich der erworbenen Kenntnisse, Erfahrungen und Fertigkeiten sowie der erbrachten Leistungen in den geforderten Untersuchungs- und Behandlungsmethoden wird auf den beiliegenden Dokumentationsbogen verwiesen.

      (persönliche Anmerkungen, weitere Kenntnisse Erfahrungen und Fertigkeiten, Teilnahme an Fortbildungskongressen, Teilnahme an Nacht- und Bereitschaftsdiensten, Unterricht an Krankenpflegeschulen usw.)

Ich halte       (Titel, Vorname, Name) uneingeschränkt geeignet, die Zusatzbezeichnung Klinische Akut- und Notfallmedizin zu führen.

      Ort,       Datum
Unterschrift und Stempel (bei gemeinsam erteilten Weiterbildungsbefugnissen aller zur Weiterbildung befugten Ärzte)